stannum99 (stannum99) wrote,
stannum99
stannum99

Category:

ХНМК, ДЭ, ноотропы и другие звери...часть 2

-Всякие пирацетамы, циннаризины! – сказал как плюнул знакомый хирург. Думаю, что нечто подобное слышали, а то и высказывали многие доктора. Меня давно занимало, почему наиболее патогенетически обоснованная комбинация терапии ХНМК - ноотроп + блокатор Са-каналов стала почти матерным выражением. Скорее всего от неутешительных результатов лечения дисциркуляторной энцефалопатии на фоне тупого механического назначения раз и навсегда заученной комбинации препаратов. Для того чтобы рассчитывать на хороший эффект крайне желательно четко представлять что, зачем и когда назначается. Еще раз оговорюсь – речь идет о лечении дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии, терапия III стадии будет малоэффективна независимо от проводимого лечения.
В условиях ишемии мозговой ткани происходит активизация медиаторной системы возбуждающих аминокислот (глютамат + аспартат) которые усиливают приток ионов Ca в нейроны, запускающий механизм дистрофии. При остром нарушении мозгового кровообращения процесс развивается лавинообразно - внутриклеточная гиперкальциемия резко активизирует кальций зависимые ферменты и обмен АТФ, что в условиях гипоксии вызывает быструю гибель клеток. При меньшей степени хронической ишемии происходит активизация анаэробного гликолиза с избыточным накоплением свободных радикалов – оксидантный стресс, вызывающий нарастание дистрофии нейрона. «Быстрый» глютамат-кальциевый каскад и «медленный» оксидантный стресс взаимно усиливают друг-друга – получается классический порочный круг. Цель патогенетической терапии ХНМК – разрыв этого круга.


Глютамат- кальциевый каскад
Возможные терапевтические варианты – блокада глютаматных NMDA-аспартатовых рецепторов, активизация другого «плеча» - системы тормозящих аминокислот (ГАМК + глицин), применение блокаторов Ca каналов, применение препаратов магния – антагониста кальция.

Разработкой антагонистов глутамата – блокаторов глютаматных NMDA-рецепторов и не- NMDA-рецепторов и препаратов уменьшающих высвобождение возбуждающих аминокислот в синаптические щели уже лет 20 занимается не один десяток лабораторий. Получается пока не очень.

Блокаторы NMDA-рецепторов селфотель, аптиганель (церестат) –сняты с производства в связи с токсичностью, гавестенил - неэффективен. В настоящее время из этой группы применяется только мемантин (акатинол) 20-30 мг/сутки длительно, при сосудистых процессах малоэффективен, оказывает умеренный положительный эффект при болезни Альцгеймера.

Ингибиторы высвобождения глутамата – лабелузол – неэффективен, рилузол 100мг/сутки длительно при сосудистых процессах неэффективен, применяется при БАС – несколько тормозит прогрессирование заболевания.

Наиболее теоретически эффективные блокаторы глютаматных не- NMDA-рецепторов способные полностью обрывать развитие глютамат-кальциевого каскада до испытаний на людях так пока и не дошли. Все созданные на настоящее время прототипы обладают крайне неприятными побочными эффектами – выраженной нефротоксичностью с развитием ХПН и/или стойким отсроченным снижением интеллекта. Если в конце концов удастся создать препарат с приемлемым соотношением эффекта и токсичности терапия острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения станет в разы эффективнее.
Компромиссным вариантом является применение агонистов-антагонистов глутамата. Это рацетамы – производные пироглутамата.


Пирацетам и компания…

Первый рацетам – пирацетам был создан в середине семидесятых в UCB Lab. (Бельгия) и при рождении носил имя UCB-6215. Препарат быстро получил распространение в Европе и СССР, но так никогда и не был зарегистрирован FDA. За прошедшие годы препарат хорошо изучен, основное действие – оптимизация энергетического обмена в коре головного мозга, что приводит к уменьшению выраженности общемозговой симптоматики (уменьшение головных болей, улучшение памяти, концентрации внимания, переносимости физической и психологической нагрузки). В пределах возможного, естественно.
Пирацетам практически не подвергается биотрансформации в организме, стабильная концентрация в мозговой ткани устанавливается к концу третьих суток. Минимальная действующая доза для взрослых 1600 мг/сутки, нормальные рабочие дозы 2-5 г/сутки, продолжительность курса 4-8 недель. Назначение любых ноотропов в дозах меньше минимальной или на более короткий срок не имеет смысла.

Теоретически, минимальная летальная доза пирацетам для человека около 10 г/кг при внутривенном введении, то есть 3,5 литра стандартного 20% раствора. Насколько известно, пока летальных исходов такого плана в мире не зафиксировано. Мне довелось наблюдать две демонстративные суицидные попытки с приемом 40-45 грамм пирацетама. Единственным результатом было психомоторное возбуждение и отсутствие сна в течении 3-4 суток.

Побочные эффекты пирацетама – другие стороны основного действия. Стимуляция нейронов коры головного мозга, особенно выраженная в первые 5-7 дней может приводить к нарушению засыпания и глубины сна, провоцировать развитие припадков у больных с судорожной готовностью и вызывать выраженную спутанность психики у стариков. Именно этот эффект исключает применение пирацетама и любых других ноотропов в остром периоде инсульта. Стимуляция и временное повышение энергетического обмена в зоне полутени вокруг ишемического очага может способствовать расширению зоны некроза и нарастанию очагового неврологического дефицита. Назначение ноотропов оправдано не ранее 7-8 дня после ОНМК. Их эффективность зависит от локализации инсульта, максимальный эффект при поражениях коры головного мозга, при глубоких подкорковых очагах препараты малоэффективны.

Еще одна важная особенность пирацетама, малоизвестная многим докторам, - частое развитие выраженного псевдоневрастенического синдрома при приеме препарата на фоне даже умеренного гипертиреоза или при одновременном приеме L-тироксина. Единственным вариантом в этой ситуации является отмена пирацетама, без этого практически любая терапия малоэффективна.
Другие препараты группы рацетамов (прамирацетам, оксирацетам, нефирацетам, этирацетам …всего 11 на сейчас) полностью аналогичны пирацетаму по основному эффекту, отличаются лучшей переносимостью высоких доз. С учетом разницы в стоимости терапии в 3-10 раз, их применение в настоящее время не оправдано.

Немного подробнее о самом «свежем» рацетаме – фенотропиле. Последние годы он достаточно агрессивно рекламируется в профильных изданиях. Фенотропил исходно создавался как мягкий психостимулятор для применения у военнослужащих и спортсменов, как ноотроп используется недавно. По основному действию аналогичен пирацетаму, значительно лучше переносится при наличии эпилептического анамнеза – в 2,5-3 раза реже провоцирует припадки.
При внимательном чтении статей, где сравнивались результаты терапии фенотропилом и пирацетамом, быстро обнаруживается, что сравнивались результаты лечения ПОЛНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ дозой фенотропила и НИЗКИМИ (НИЖЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ) дозами пирацетама, естественно с выявлением полного преимущества нового препарата. В единственном исследовании, где две группы больных получали рабочие дозы лекарств разница в результатах была статистически недостоверна.

Чисто практически – фенотропил – препарат выбора у работающих пациентов с ХНМК I стадии – (комфортный режим применения - однократный прием 100-200мг утром + выраженный антиастенический эффект) и у пациентов с эпилептическими припадками в анамнезе. При продолжающихся припадках раз в месяц и чаще желательно вообще не связываться ни с какими ноотропами.

О прочих ноотропах в следующей серии..
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 37 comments